Welttag der Patientensicherheit: Aus Fehlern lernen

Patientensicherheit © Fokussiert/Adobe.Stock

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Heute, am 17. September 2019, findet der erste Welttag der Patientensicherheit statt. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) fordert im Vorfeld des Aktionstages auch ein besseres Fehlermanagement in Kliniken. Laut APS fließen in den Industriestaaten etwa 15 Prozent der in Kliniken verwendeten Gelder in die Behebung von Schäden aufgrund unzureichender Patientensicherheit. Dieses Geld könnte besser investiert werden.

„Wie werden wir besser im Bereich der Patientensicherheit?“ Diese grundsätzliche Frage stellte Hardy Müller, Generalsekretär des APS, im Rahmen einer Pressekonferenz vergangenen Freitag in Berlin. Seine Antwort: „Indem wir aus Fehlern lernen.“ Dabei könnten sogenannte Fehlermelde- und Lernsysteme helfen: Hier werden gefährliche Ereignisse, wie etwa fehlerhafte Medikamentierungen, zunächst systematisch dokumentiert. Die am Behandlungsprozess Beteiligten diskutieren diese Vorkommnisse. Abschließend entwickeln sie gemeinsam Maßnahmen, die die Wahrscheinlichkeit einer Wiederholung reduzieren. Ein Fehler wird dadurch auch zu einer unverzichtbaren Quelle für den Ausbau der Patientensicherheit.

Gebündelte Rückmeldungen können etwas verändern

„Wir müssen auch aus den Fehlern anderer lernen, denn wir leben nicht lange genug, um sie alle selbst zu machen“, zitiert Müller ein brasilianisches Sprichwort. Die Redensart liefert ihm auch gleich ein weiteres Motiv für den Betrieb dieser Systeme. Wenn zum Beispiel viele die Gefahr einer Medikamentenverwechslung aufgrund der Arzneiverpackung bei einem Pharmaunternehmen melden, dann steigen die Chancen eine Veränderung herbeizuführen beträchtlich.

Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme

Das APS arbeitet deshalb an Projekten mit, die die inhaltliche und strukturelle Weiterentwicklung einrichtungsübergreifender Fehlermelde- und Lernsysteme vorantreiben. Im Krankenhausbereich engagiert sich das APS beispielsweise gemeinsam mit der Techniker Krankenkasse (TK) im Innofonds-Projekt Lernen aus einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen (LüFMS). „Nach einer Befragung aller Krankenhäuser im Jahr 2015 verfügen über 91 Prozent heute über einrichtungsinterne Meldesysteme. Wir möchten mit dem Projekt den Austausch zwischen den Krankenhäusern – also einrichtungsübergreifend – in Funktion und Nutzung verbessern und damit die Patientensicherheit stärken“, erklärt Müller.

Eine positive Fehlerkultur schaffen

Die daraus gewonnen Erkenntnisse helfen, Arbeitsprozesse in Kliniken zu verbessern. „Menschen machen Fehler. Entscheidend ist, dass wir eine Atmosphäre schaffen, in der auch über Behandlungsfehler offen gesprochen wird und Strukturen vorhanden sind, die es uns ermöglichen, aus den Fehlern anderer zu lernen“, so Hedwig François-Kettner, Vorsitzende des APS.

Quelle:
www.aps-ev.de

cp/KWM
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